Madis Tiik: E–tervis ohustab suurhaiglate ärihuve

Suurhaiglad tõrjuvad moodsaid e–lahendusi, mis ohustavad nende monopoli, leiab Vormsi perearst Madis Tiik, kes vastutas E–tervise loomise eest.

Hiljuti avaldas riigikontroll e–tervise kohta auditi, millest selgub, et kuigi selle käivitamiseks kulutati 15 miljonit eurot, kasutatakse e–tervise süsteemi neljast põhilisest lahendusest aktiivselt vaid digiretsepti. Digiloo ja –pildi kasutamine on kesine ning –registratuurist pole asja saanud.

Kas olete riigikontrolli auditit ise lugenud?

Minu meelest on riigikontrolli audit väga hästi tehtud.

Kus siis peitub põhjus, et neljast lahendusest kolm pole käima läinud?

Auditi peamised etteheited on, et projekt on läinud liiga kalliks ja ükski lahendus peale digiretsepti pole käima läinud. Kahe auditis toodud väitega pole ma nõus.

Esiteks sellega, et on kalliks läinud. Unustage ära! Keegi pole sama asja nii odavalt teinud — teiste riikide kulutustega võrreldes on see tühine raha.

Ka digilugu kritiseeriti ilmaasjata. Kesksüsteem töötab juba aastaid laitmatult ja ma pole nõus väitega, et keegi seda ei kasuta. Loomulikult ei saa öelda, et sajaprotsendiliselt kõik seda kasutaks.

Digiregistratuur ja –pilt ei tööta sellepärast, et riigil puuduvad hoovad raviasutuste survestamiseks. Mis suurhaiglatele ei meeldi, seda ka ei arendata. Digiregistratuuri laadne broneeringusüsteem töötab paljudes riikides ja see on saavutatud piitsa või präänikuga.

Tegime juba 2008 haigekassale ettepaneku jätta raviarve välja maksmata, kui raviasutus ei ole tervise infosüsteemi esitanud lubatud arvu dokumente või raviaegu. Vastus oli, et see pole meie rida. Kui aga oli vaja digiretsept läbi suruda, pandi apteekide näpud sahtli vahele — kui te seda kasutama ei hakka, raha ei saa.

Miks suured raviasutused digiregistratuuri vastu on?

Digiregistratuuri põhimõte on, et kõik raviasutused näitaks oma raviressursi välja.

Seda võiks võrrelda lennukipiletite broneerimise süsteemidega. Keskkonna loomisest ei piisa, vaid on vaja, et lennukompaniid sinna ka oma lennud üles paneks.

Väikesed raviasutused oleksid digiregistratuurist huvitatud, aga suured — Tallinna ja Tartu haiglad — ei ole. Suured haiglad ei ole huvitatud sellepärast, et tervishoius on suur konkurents ja keegi ei taha ei haigekassale ega ka patsiendile näidata, kui pikk on tegelik ravijärjekord.

Ravijärjekord pole enamasti füüsiline, vaid kunstlik. Raviasutustel, kus on rohkem ambulatoorset vastuvõttu, tuleb 20 protsenti ressurssi patsientide rahakotist, kui inimesed ostavad end järjekorrast mööda. Kui aga patsient teaks, et teises haiglas järjekorda pole, hakkaks ta minema sinna, kus pakutakse paremat ja kiiremat teenust. See aga ei meeldi turul monopoolsetele suurtele raviasutustele.

Kas see on sama põhimõte, kui Tallinnas ootad tipparsti järjekorras mitu kuud, siis sama arsti Haapsalu vastuvõtule võid saada mõne nädalaga?

Eestis pole raviraha seotud mitte inimese, vaid raviasutusega. Kui vaadata haigekassale esitatavaid arveid, siis tehakse paljud protseduurid erakorraliselt ja see ongi järjekorrast ette ostmine.

Meie tervishoiukorraldus on 100 aastat vana. Uued lahendused ei hakka tööle, sest vana süsteem ei suuda neid omaks võtta.

Kas digiregistratuuriga liitumine võiks väikehaiglale kasulik olla?

Kui raha liiguks koos patsiendiga, st kui patsient saaks vabalt valida raviasutust, nagu ta valib perearsti, ja raviarve makstakse välja sellele, kelle juurde patsient läheb, oleks raviasutused digiregistratuurist eluliselt huvitatud. Kaks suurt haiglat on aastaid süstemaatiliselt tegelnud väikeste haiglate väljasuretamisega. Arstid meelitatakse kõrgema palgaga üle ja palka saadakse maksta seetõttu, et koondatakse enda juurde raskemad ja kallimad haiged.

Eestis on kaks suurt haiglat, millel kummalgi on oma satelliithaiglad. PERHile kuulub näiteks Läänemaa haigla, nad võtsid üle ka kiirabi Läänemaal. Tulevikus jääbki alles kaks suurt haiglat, kellele kuuluvad kõik väiksemad haiglad ja ka perearstid.

Perearst, kiirabi ja erakorralise meditsiini osakond töötavad ainult haiglale sisseviskajana. Süsteem on valetpidi. Kui vaadata maailmas toimuvat, on suured kindlustusfirmad 10 aastat panustanud e–tervisesse ja aru saanud, et tervishoiu tulevik pole mitte ainult haiglad.

Raha tuleb panna esmatasandi arstiabisse ja patsiendi eneseaitamise oskustesse. Tuleb luua sellised töövahendid, et patsient saaks ise hakkama ega satuks tervishoiusüsteemi. Niipea kui ta tervishoiusüsteemi uksest sisse astub, on ta tohutu kulu.

Millistest eneseabivahenditest jutt käib?

Tegelikult on palju lahendusi. Baski tervishoiuminister rääkis ühel konverentsil, et neil suurenesid 10 aastat järjest tervishoiukulud, aga majandus kukkus samal ajal 30 protsenti. Hakati analüüsima, kuhu raha kulub, ja selgus, et 90 protsenti tervishoiurahast läheb umbes 10 protsendi elanike raviks haiglates.

Baskimaal muudeti rahastamist nii, et rohkem raha liikus kodus ravitavaile odavatele haigetele. Kolme aasta pärast tervishoiukulu kasv stabiliseerus ja 2013 esimest korda vähenes.

Institutsionaalne ravi on asendunud nutikate lahendustega, nagu näiteks telemeditsiinivahendid, et inimene saaks esmatasandi ravi kodus kätte. Meil läheb aga raha kolinal musta auku — kahte suurde haiglasse.

See on süsteemne viga ja e–tervis on üks mängur selles mängus. Kuna e–tervis muutus haiglatele liiga ohtlikuks, sest järgmised arendused tähendanuks avatust ja patsiendi poole suunatust, mis omakorda oleks vähendanud suurte haiglate infomonopoli, hakatigi vastu töötama. Seni kuni kehtivad samad mängureeglid, ei näe ma siin ka lahendust.

Milline võiks olla haiglate tulevik?

Haiglate kirurgiline teenistus jääb, aga selliseid haiglaid saab Eestis olla kaks. Kvaliteedi tagamiseks on vaja tsentraliseerida. Kõik, mis on tehtav väljaspool kõrgtehnoloogilist meditsiini, tuleks viia inimesele võimalikult lähedale.

Praegune kolmetasandiline mudel — perearst, ambulatoorne eriarst ja haigla — pole enam kõige otstarbekam. Pigem võiks see olla kahetasandiline. Ambulatoorsed eriarstid ja perearstid oleksid ühel tasandil — nad muutuksid inimesele konsultantideks.

Näiteks Soomes muudetakse arsti õppekava põhjusel, et viie aasta pärast on arsti juurde tulija arstist targem. Inimene tuleb arsti juurde oma arvamusega haigusest ja tahab arstilt teisest arvamust.

Kui inimene ise oma haigusest arvamuse kujundab, kõlab nagu „polkovniku lesk”?

Praegu on selliseid patsiente võib–olla üksikuid, aga arstid ütlevad, et neid on päevast päeva aina rohkem.

Järjest rohkem inimesi otsib terviseinfot netist. Selleks ei pea lihtsalt guugeldama, vaid internetist leiab ka kontrollitud materjale. Eesti kõige populaarsem otsingukoht on kliinik.ee ja sellistes portaalides on juba adekvaatne info.

Ükski arst ei suuda tänapäeval kasvava infohulgaga kursis olla ja kui ei oska uut infot otsuste tegemisel kasutada, oled mängust väljas.

Tulevikus õpetatakse arstidele, milliste vahenditega ta suudaks olla adekvaatne konsultant. Arst lisab patsiendi arvamusele oma kogemuse ja kriitikameele ning nii leitakse optimaalne lahendus.

Sellele lisanduvad sensortehnoloogiad. Enam ei pea minema arsti juurde vererõhku mõõtma, vaid inimene saab seda ise teha.

Tulevikus on kõige nutikam meditsiiniseade mobiiltelefon. Vererõhu mõõtmiseks on peale telefoni võib–olla vaja ka andmekella või sensorit. Või näiteks unetemaatika. Laed alla äpi, paned telefoni padja alla ja nädala jooksul hindab see su unerütme.

See tähendab, et kroonilised haiged, kes praegu käivad pere– või eriarsti juures regulaarselt oma tervist kontrollimas, teevad seda tulevikus ise.

Kuhu nad selle kogutud terviseinfoga lähevad?

Tänapäeval pole inimeste terviseinfot eriti kogutud, aga on võimalused seda infot töödelda ja inimesele tagasisidet anda.

Kui näiteks vererõhku aeg–ajalt kontrollida, on kogutud info lünklik, sest näed ühte parameetrit. Pidevalt andmeid kogudes leitakse korduvad parameetrid ja nii on võimalik ennustada, milline tüsistus tekib. IBM on näiteks saanud korraliku raha, et luua seade, mis aitab ennustada infarkti nädal enne selle tekkimist.

Kas arsti arvamus on masina omast subjektiivsem?

Arst on subjektiivne. Perearsti silmis pole Mallet või Toivot, vaid on suhkruhaige või vererõhuhaige. Kui mingi teise hädaga minna arsti juurde, vaatab ta, et see on suhkruhaige, otsitakse tuttavaid asju. Kusagil mujal olevat hälvet aga ei märgata. Masin on sellest vaba. Ta näeb mustreid ja kui tal piisab jõudu, siis ka väikesi asju. Võib–olla see väike risk osutubki suuremaks kui suur risk, mida arst ravib. Infotehnoloogiliste võimaluste kasutamise esimene samm on see, et tervishoius kogutud andmed liiguksid ja neid oleks võimalik automaatselt töödelda.

Kuigi Te ütlesite, et üks andmete kogumise keskkondi, digilugu, toimib, on mulje, et seal on vähe infot ja raviasutused peavad paralleelseid andmebaase?

Digilugu on andmete vahetamise keskkond, kus praegu on andmeid 1,2 miljoni eestlase kohta. Andmete hulk oleneb iga raviasutuse ja raviarsti otsusest, mida ja kui palju ta saadab. Reeglid on olemas, aga neid ei täideta.

97 protsenti haiglate haiguslugude väljavõtetest on digitaalsed. Perearstidele ja väljaspool haiglat töötavaile arstidele on see ideaalne olukord, sest ükski haigla ei saada enam perearstile patsiendi andmeid tähitud kirjaga. Ka patsient näeb tema kohta kogutud infot. Digilukku ei saada aga infot ambulatoorsed konsultandid, väiksemad eraraviasutused ega paljud perearstid.

Praegu on digilukku saadetav info üsna limiteeritud. Meil on 50 standardiseeritud dokumenti, aga ministeerium on kohustuslikuks teinud neist ainult 14. Ülejäänuid ei julge nad haiglate vastuseisu tõttu teha.

E–tervisesse dokumendi saatmise kulu on haigekassa arvestanud iga raviteenuse hinnasse. Nii et ükski raviasutus ei saa öelda, et pole e–tervisega liitumiseks, selle kulutuste katmiseks ja ka e–tervise halduskulude katmiseks raha saanud.

Kas poleks õigem seda raha eraldi maksta, mitte raviteenuse hinna sisse arvestada?

Nii ja naa. See on poliitiline küsimus.

Iga raviasutus peab oma infosüsteemi ise tellima ja selleks raha kulutama. Summad, mida haiglad on olnud valmis ITsse panustama, on aga väga väikesed. Vaja oleks panustada rohkem. E–tervisega kaasnevad probleemid ja kaebused pole mitte kesksüsteemi, vaid just lokaalsete infosüsteemide nõrkuse viga.

Kui süsteemidesse pole piisavalt raha pandud ja nad pole piisavalt kasutajakesksed, tunneb arst, et miks ta peab infot üles panema, kui midagi kätte ei saa. Võib–olla algab asi aga hoopis sellest, et haigla ei osta head internetiühendust või ei saa veebiteenuseid kasutada sellepärast, et haiglasisene IT–süsteem on nii kehv, et ei vea uusi lahendusi välja.

Kui riik tahaks, et e–tervis hakkaks toimima, siis peaks ta ehk haiglatele ühtse tarkvara ostma?

Baskimaa ostis kõigile raviasutustele tarkvara. Mõnes riigis on tehtud riigi poolt ühine platvorm ja välja antud sertifikaadid, millised tarkvarad on võimelised sellega suhtlema. Siis saavad raviteenuse osutajad ise valida, millist kasutada.

Eestis on praegu vanamoeline süsteem. Üks tarkvara kogu riigile ei ole lahendus.

Tervise infosüsteem on praegu keskendunud haigusinfole. Inimese terviseinfo tuleb ka kuhugi koguda, sest seda on vaja otsuse tegemisel. Seda infot on vaja koguda, analüüsida ja teistega jagada. Selliseid lahendusi maailmas veel ei ole.

Kas terviseinfot ühiselt ei koguta?

Praegu kogutakse ainult haigusinfot, mida vahetatakse e–tervise infosüsteemi kaudu. Isiklikku terviseinfot, personaalset tervisekontot meil ei eksisteeri.

Näiteks Rootsi otsustas osta lahenduse, mis annab igale kodanikule tervisekonto. Nii nagu kõikidel inimestel on pangakonto, on Rootsis tervisekonto, mis kogub kogu info, mida saadakse näiteks testritelt. Sinna saaks lisada haigusinfo. Inimene ise on konto omanik ja otsustaja, millise teenuse juures seda kasutab. Kui inimene ise on oma andmete omanik, saab ta kasutada eriteenuseid, mis aitavad neid andmeid töödelda. Siis õpetatakse inimene neid andmeid ka kasutama.

E–tervise eesmärk on kasvatada ja õpetada patsienti olema tark patsient. See ongi maailmavaateline kokkupõrkepunkt, miks e–tervis ei edene nii kiiresti ja hästi, kui kõik eeldaksid.
Kui asi ei edene ja teistes riikides on mitmed asjad nutikamad ja paremini tööle saadud, miks me siis kiitleme, et oleme e–tervisega maailma tipus?

Selles suhtes on Eesti endiselt maailma tipus, et kusagil mujal pole suudetud tervet süsteemi nii hästi tööle panna. Lahendus on olemas ja toimib, aga kui seda ei taheta kasutada ja selles nähakse ohtu oma igapäevasele eksistentsile, siis loomulikult ei lähe asi edasi.

Nii et Eesti on esirinnas lahenduste, aga mitte nende kasutamise poolest?

Jah. Innovatiivseid ja nutikaid asju on võimalik teha ainult sellistes riikides, kus on vähe raha, nutikad ja ambitsioonikad inimesed ning riskijulgust. Suurtes ja mugavates riikides võtavad asjad kaua aega.

Maailmas on kõik asjad olemas ja ega me ole ka Eestis leiutanud midagi ainulaadset. Aga keegi pole suutnud seda riigiüleselt teha.

Me astusime väga suure sammu 21. sajandi tervishoiukorraldusse, aga tehnoloogia iseenesest pole mingi muudatuste tegija, vaid muudatusi teevad inimesed.

Miks meil asjad siis ikkagi ei toimi?

Vana süsteem, näiteks rahastamine, on resistentne. Rahastamine oleks teine, kui makstaks ainult tulemuse põhjal.

Perearstidel on kvaliteedisüsteem, aga seal mõõdetakse tegevust, mitte soovitud tulemuse saavutamist. Näiteks arst mõõdab patsiendi kolesterooli ja see on 7. Et viia see 5ni, teeb arst patsiendile näiteks pooleks aastaks raviskeemi. Praegu makstakse preemiat selle eest, et oled viis korda kolesterooli mõõtnud, kuigi tulemus on ikka sama. Preemiat peaks maksma selle eest, et patsiendil on kolesterool vähenenud.

Pidevalt räägitakse, et tervishoius on raha vähe, aga tegelikult liiguvad meditsiinis väga suured summad?

Tervishoiusüsteem on nii üles ehitatud, et ükskõik kui palju raha panna, suudab süsteem selle ära põletada. Nii rikast riiki, kes kõik soovid suudaks rahuldada, ei ole. Kui ostad aparaadi, siis on sul vaja patsienti.

E–tervise üks eesmärke oli dubleerivate uuringute vältimine. Haiglale on kasulik kõik uuringud ise uuesti teha. Kui aparaat on ostetud, on sellele vaja käivet.

Praegune haigekassa juht on öelnud, et tema eesmärk on panna raviraha liikuma koos inimesega, aga arstid kardavad patsiendist ilma jääda. Kui tuli perearstisüsteem, kardeti samamoodi, aga keegi pole patsiendist ilma jäänud.

Patsientide liikumine muutub. Kes vanasti käisid kardioloogi juures, käivad nüüd perearsti juures. Kes käisid perearsti juures, on praegu pereõe haiged. Erialaarste on vähem ja neid polegi nii palju vaja, sest enne tegid nad perearsti tööd. Mida madalamal astmel inimest ravida, seda odavam on see ühiskonnale.

Rikkad riigid on aru saanud, et raviraha suunamine võimalikult inimese lähedale on palju efektiivsem, kui ehitada suuri haiglaid. Ka haiglaid on vaja, aga on küsimus, kas alati kõik inimesed peavad olema haiglas ja kas kõik, mis haiglas tehakse, peab ikka olema haiglas tehtud. Haiglates viibijad moodustavad 10 protsenti elanikkonnast, aga kulutavad ära 90 protsenti ravieelarvest.

Kui suunata raha nende inimeste teadlikkuse parandamisele, siis ei satugi ta haiglasse. Tervishoiuraha ei tuleks kasutada mitte haiguse raviks, vaid selle ennetamiseks ja edasi lükkamiseks. Inimeste tervisekäitumise ja eluviiside mõju tervisele on palju suurem kui mis tahes kõrgtehnoloogilisel haiglal. Arstiabi osa inimese terveolekus on väga marginaalne.

Fotod: Katrin Pärnpuu